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医疗质量管理目录4.5.1.1具体评估检查内容.doc

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医疗质量管理目录4.5.1.1具体评估检查内容.doc

五、住院诊疗管理与持续改进 4.5.1 4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。 C 1、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序,至少包括:患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 (1)病情评估管理制度 (2)操作规范、标准与程序 2、实施评估的医务人员具备法定资质。 (1)全院具有法定评估资质医护人员名册 (2)资质证明(执业资格证) 3、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 (1)培训通知 (2)宣传资料 (3)培训签到表 (4)课件内容 (5)现场照片 (6)医务人员考核合格证 (7)学习心得 B 1、患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。(抽查患者病情评估报告,评价对患者诊疗的支持与参考价值) (1)提供案例 2、主管部门对上述工作履行监管职责。(提供职能部门的检查记录、督促整改的评价报告。) (1))药品生产质量管理规范A 1、对肿瘤化学药物等特殊使用药物使用分级管理。 (1)提供特殊使用药物使用分级管理制度 2、对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理至每名医师 (1)肿瘤化学治疗等特殊药物使用医师名单 4.5.9 4.5.9.1医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”。 C 1、有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”。 (1)住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则 2、住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。 (1)制度 (2)提供案例 3、进行营养与健康宣传教育服务。 (1)制度 (2)提供案例 (3)宣传资料 4、在出院时提供膳食营养指导 (1)制度 (2)提供案例 B 1、有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”手册。 (1)印制手册 2、有完整明析的膳食医嘱执行路径。 (1)膳食医嘱执行路径 3、对 有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。 (1)制度 (2)提供案例 4、住院患者治疗膳食就餐率60%以上。 (1)统计数据 A(我院未开展特殊膳食治疗与诊断) 1、有独特的治疗膳食种类及制备技术 (1)治疗膳食种类目录 (2)制备清单 2、有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价 (1)效果评价 3、住院患者治疗膳食就餐率大于或等于70% (1)统计数据 4、定期召开各种形式座谈会,征求临床医务人员和患者、家属、授权委托人的意见,及时进行总结分析材料。 (1)相关材料 六、手术治疗管理与持续改进 4.6.1 4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。 C 1、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。(提供制度与程序) (1)手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 (2)手术医师的手术权限与其资格、能力相符。(提供医院各级医师手术分级授权统计表) (3)手术医师知晓率100%。(调查表) 2、本院重点开展的二、三级手术目录。 B 职能部门履行监管职责,根据监管情况,对授权情况实施动态管理。 (1)每年的授权统计表 (2)检查记录 A 手术医师资格分级授权管理执行良好,无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。(三甲标准:抽查住院病历,核查相关记录,抽查无越级手术或未经授权擅自开展手术的情况。) (1)检查记录 4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。 C 1、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序,并落实。 (1)制度 (2)程序 (3)每年的授权统计表(见4.6.1.1B1) 2、手术医师知晓率100%。 (1)))))))))))1))) ))) 4.8.3 4.8.3.1 C 1、医护人员、技术能力准入及授权管理制度、程序。 2、医护人员进行重症医学专业理论及技能培训,考核合格后方可独立上岗。 (1)培训通知 (2)宣传资料 (3)培训签到表 (4)课件内容 (5)现场照片 (6)医务人员考核合格证 (7)学习心得 3、护理员、保洁员有相关上岗培训,考核合格后方可上岗。 (制度、培训资料、考核方案及提供的护理员、保洁员考核合格证。) B 对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理(提供相关授权文件、评估报告及再授权的相关规定与程序)。 A 1、有定期考核与再培训、再授权管理,保证医护人员技术能力,呈持续提高状态 (定期考核与再培训的重要技能:医生:心肺复苏术、人工气道建立与管理技术、深静脉及动脉置管技术、纤维支气管镜等技术;护士:心肺复苏术、人工呼吸机故障紧急处理技术、心电监测及除颤技术)。 定期考核与再培训、再授权记录 4.8.3.2 重症患者联合查房制度,诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。 C 1、有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度与措施。 (1)分级查房与联合查房的制度 (2)分级查房与联合查房的措施。 2、诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。 (1)人员名单 B 1、多学科协作与支持机制。 (1)相关制度。 (2)提供案例:重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论制度,提供相关记录。 2、职能部门对多学科协作与支持有监管、分析及持续改进措施。(从职能部门的定期检查报告提出的分析与改进措施中,评价措施是否落实,是否起到促进多学科协作模式的不断改进与完善。) A 有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程,无推诿现象。 (1)提供规定及流程。 (2)发生推诿现象的处理措施。 4.8.3.3 设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求,熟悉掌握心肺复苏技能。 C 1、设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求并处于完好备用状态(清单) 2、医护人员能熟练、正确使用各种抢救设备。(培训资料))) (3)有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。 (4)感染性疾病科各项规章制度与流程、职能、岗位职责。 (5)感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力,具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识,接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。(人员名单和资格) B 感染性疾病科或传染病分诊点建筑规范、设备设施完全符合相关规范,有独立的检验室、放射检查室、药房(药柜)。(布局图) A 感染性疾病科人员配置、梯队结构合理,满足工作需要,科主任具备副主任医师及以上任职资格,护士长具备主管护师及以上任职资格。(文件\人员名单) 4.9.2.2 对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训。 C 1、有感染性疾病科工作人员岗前培训计划,提供实施方案: (1)培训通知 (2)宣传资料 (3)培训签到表 (4)培训内容: A、有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。 B、感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。 (5)现场照片 (6)医务人员考核资料 (7)学习心得 2.落实培训计划,考核合格后方可上岗,对不合格人员实行离岗再培训。 (1)人员调离通知(文件) B 工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。 提供感染性疾病科门诊登记本患者就诊处理资料,跟踪了解疫情报告、隔离、治疗等是否按照有关规范落实。(检查记录表) C 1、提供并落实预检、分诊相关制度。(制度) 2、执行“首诊负责制”,按照传染病

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