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塔吊安装拆卸告知书.docx

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塔吊安装拆卸告知书.docx

□安装 南京市建筑起重机械 告知书 □拆卸 工程名称: 燕子矶新城保障性住房一期工程 GS 地块 □安装单位: □拆卸单位: 施工总承包单位: _南京建工集团有限公司 __ 机械名称: ____________________________ 告知日期: ____________________________ 南京市建筑安全生产监督站监制 工 程 概 况 项目地址 南京市栖霞区燕子矶 总承包单位 南京建工集团有限公司 项目负责人 魏国金 电 话使用单位 南京市第四建筑工程有限公司 项目负责人 王兴化 电 话监理单位 南京峪峰建设工程项目管理有限公司 总监理工程师 刘运动 电 话拟□安装 □拆卸日期: 拟使用时间 年 月 日至 年 月 日 起重机械情况 起重机械名称 设备型号 产权单位 备案编号 □安装 □拆卸单位基本情况 单位名称 企业资质证书编号 安全生产许可证编号 施工现场负责人 电 话 现场技术负责人 电 话 安全考核合格证书证号 安全员 (“ C”类证书证号) □安装 □拆卸人员情况 姓名 工种 特种作业人员操作证 有效日期 备注 安装单位提交总承包单位、监理单位审核的文件资料 序号 文件资料名称 建筑起重机械产权备案证书 安装单位施工资质证书、安全生产许可证副本 安装单位特种作业人员名单及证书 起重机械安装(拆卸)工程专项施工方案 安装单位与使用单位签订的安装(拆卸)合同 安装单位负责起重机械安装(拆卸)工程专职安全生产管理人员、专业技术人员名单 起重机械安装(拆卸)工程生产安全事故应急救援预案 辅助起重机械资料及其特种作业人员证书 其他资料 我单位承诺所填报的上述内容及提供的文件资料均真实、 准确,如有填报不实或不准确等而造成任何后果,由我单位承担相应责任。 安装单位意见 ( 公章 ) 负责人: 年 月 日 施工总承包单位审核意见 ( 公章 ) 监理单位审核意见 ( 公章 ) 负责人: 年 月 日 负责人: 年 月 日 监管部门 ( 公章 ) 签收人: 签收时间: 年 月 日 填表说明: 1、安装单位应当在建筑起重机械安装(拆卸)前 2 个工作日内,填写本表告知安全监督机构相关科室。 2、本表一式四份,设备安装单位、施工总承包单位、监理单位和监管部门各留存一份。 3、起重设备名称栏中应填写:塔式起重机、物料提升机、施工升降机等。 4、安装作业人员情况包括辅助起重机械设备特种作业人员情况。

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