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交强险理赔实务作业规程.doc

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交强险理赔实务作业规程.doc

第八条 在中国境内(不含港、澳、台地域),被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故,致使受害人遭受人身伤亡或财产损失,依法应该由被保险人负担损害赔偿责任,保险人根据交强险协议约定对每次事故在下列赔偿限额内负责赔偿:  (一)死亡伤残赔偿限额为110000元;  (二)医疗费用赔偿限额为10000元;  (三)财产损失赔偿限额为20XX元;  (四)被保险人无责任时,无责任死亡伤残赔偿限额为11000元;无责任医疗费用赔偿限额为1000元;无责任财产损失赔偿限额为100元。 死亡伤残赔偿限额和无责任死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、死亡赔偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费,被保险人依据法院判决或调解负担精神损害抚慰金。医疗费用赔偿限额和无责任医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费,必需、合理后续诊疗费、整容费、营养费。 交强险理赔实务规程(20XX版) ? 第一节?接报案和理赔受理 一、接到被保险人或受害人报案后,应问询相关情况,并立即通知被保险人或受害人具体赔偿程序等相关事项。 包含人员伤亡或事故一方没有投保交强险,应提醒事故当事人立即向当地交通管理部门报案。 二、保险人应对报案情况进行具体统计,并录入业务系统统一管理。 三、被保险机动车发生交通事故,应由被保险人向保险人申请赔偿保险金。依据被保险人请求,保险人应该直接向该第三者(受害人)赔偿保险金。被保险人怠于请求,第三者(受害人)有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。 保险人应增加专门单证,或在《索赔申请书》中设置项目,要求被保险人确定是否需要保险人直接向第三者(受害人)赔偿保险金。被保险人和第三者(受害人)协商一致后,由被保险人现场亲笔签字确定。 四、书面一次性通知索赔单证。保险人应该在收到赔偿申请时立即以索赔须知方法,一次性书面通知被保险人需要向保险人提供和赔偿相关证实和资料。索赔须知必需通俗、易懂,并依据《交强险索赔单证规范》(见附件3)勾选和赔偿相关证实和资料。各企业能够降低交强险索赔单证,不得以任何理由增加索赔单证种类和要求。 ? 第二节?查勘和定损 一、事故各方机动车保险人在接到用户报案后,有责方车辆保险企业应进行查勘,对受害人损失进行核定。无责方车辆包含人员伤亡赔偿,无责方保险企业也应进行查勘定损。 二、事故任何一方估量损失超出交强险各分项赔偿限额,应提醒事故各方当事人依法进行责任划分。 三、事故包含多方保险人,但存在一方或多方保险人未能进行查勘定损案件,未能进行查勘定损保险人,可委托其它保险人代为查勘定损;受委托方保险人可和委托方保险人协商收取一定费用。接收委托保险人,应向委托方被保险人提供查勘汇报、事故/损失照片和由事故各方签字确定损失情况确定书。 ? 第三节?垫付和追偿 一、抢救费用垫付条件 同时满足以下条件,可垫付受害人抢救费用。 (一)符合《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条要求情形; (二)接到公安机关交通管理部门要求垫付通知书; (三)受害人必需抢救,且抢救费用已经发生,抢救医院提供了抢救费用单据和明细项目; (四)不属于应由道路交通事故社会救助基金垫付抢救费用。 二、垫付标准 (一)根据交通事故人员创伤临床诊疗指南和抢救地国家基础医疗保险标准,在交强险医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额内垫付抢救费用。 (二)被抢救人数多于一人且在不一样医院救治,在医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额内按人数进行均摊;也能够依据医院和交警意见,在限额内酌情调整。 三、垫付方法 自收到交警部门出具书面垫付通知、伤者病历/诊疗证实、抢救费用单据和明细之日起,立即向抢救受害人医院出具《承诺垫付抢救费用担保函》,或将垫付款项划转至抢救医院在银行开立专门账户,不进行现金垫付。 四、追偿 对于全部垫付案件,保险人垫付后有权向致害人追偿。追偿收入在扣减相关法律费用(诉讼费、律师费、实施费等)、追偿费用后,全额冲减垫付款。 ? 第四节?抢救费用支付 一、抢救费用支付必需同时满足以下条件: 1.接到交警部门签署书面支付通知书; 2.属于交强险保险责任范围内; 3.受害人被抢救,且抢救费用已经发生。医院提供了病历/诊疗证实、抢救费用明细清单; 4.抢救所用药品、检验费用等必需和此次事故相关,并符合国务院卫生主管部门组织制订相关临床诊疗指南和国家基础医疗保险标准。 二、不予支付抢救费用情况 1.事故不组成保险责任,如受害人有意行为等; 2.应由道路交通事故社会救助基金垫付抢救费用: (1)抢救费用超出交强险医疗费用赔偿限额; (2)肇事机动车未参与机动车交通事故责任强制保险; (3)机动车肇事后逃逸。 3.非抢救费用或抢救费用不符合国务院卫生主管部门组织制订相关临床诊疗指南和国家基础医疗保险标准费用; 4.非此次事故交强险受害人抢救费用。 三、抢救费用支付步骤 (一)接到公安机关交通管理部门抢救费用支付书面通知后,立即核实承保、事故情况,在1个工作日之内出具《承诺支付/垫付抢救费用担保函》,交被保险人送至伤者抢救所在医院,并提供医院接收支付抢救费划转帐户开户行及帐号。 (二)对伤者病历/诊疗证实、抢救费用单据和明细进行审核。 (三)满足以下条件之一,立即将款项划至救治医院指定帐户: 1.抢救费用总额达成或超出交强险医疗费用赔偿限额; 2.抢救过程结束。 抢救费用不得进行现金支付。 (四)向医院出具《交强险抢救费用支付/垫付说明书》。 支付标准参考本实务第三节第二款要求实施。 ? 第五节?赔偿处理 一、赔偿标准 (一)保险人在交强险责任范围内负责赔偿被保险机动车因交通事故造成对受害人损害赔偿责任,赔偿金额以交强险条款要求分项责任限额为限。 在上述损害赔偿责任中,被保险人未向受害人赔偿部分,不得向保险人提出索赔。 (二)被保险人书面请求保险人直接向第三者(受害人)赔偿保险金,保险人应向第三者(受害人)就其应获赔偿部分直接赔偿保险金。 被保险人未书面请求保险人向第三者(受害人)赔偿保险金,且接保险人通知后,无故不推行赔偿义务超出15日,保险人有权就第三者(受害人)应获赔偿部分直接向第三者(受害人)赔偿保险金。 (三)交强险案件应和其它保险业务分开立案、分开统计、分开结案。 (四)道路交通事故肇事方(被保险人)、受害人等对交强险赔偿以上部分存在争议,不影响其立即取得交强险赔偿。道路交通事故肇事方(被保险人)、受害人等对交强险某分项责任赔偿存在在争议,不影响其立即取得交强险其它分项责任赔偿。 二、赔偿时限 (一)保险责任核定时限。对包含财产损失,保险企业应该自收到被保险人提供证实和资料之日起1日内,对是否属于保险责任作出核定,并将结果通知被保险人。对包含人身伤亡,保险企业应该自收到被保险人提供证实和资料之日起3日内,对是否属于保险责任作出核定,并将结果通知被保险人。 (二)拒赔通知时限。对不属于保险责任,保险企业应该自作出核定之日起3日内向被保险人或受益人发出拒绝或拒绝给付保险金通知书,并书面说明理由。 (三)赔偿保险金时限。 1、对属于保险责任在20XX元以下仅包含财产损失赔偿案件,被保险人索赔单证齐全

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